EVALUACION

FORMATO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

NOMBRE:   Carlos Bermúdez

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Bogotá (D.C.), 1970

EDAD:   35 años__

Número de Sesiones: ___________________

FECHAS: 12 de Diciembre de 2.005

PSICÓLOGO: Lisbeth Carrascal Rivas

FECHA DE ELABORACIÓN DEL INFORME:   Diciembre 7-  2014

MOTIVO DE CONSULTA:

Ingresa de forma urgente e involuntaria por alteraciones del comportamiento. Una amiga lo encuentra agresivo y están preocupados por ello. Refiere que es el hijo de Dios, revelación divina (mientras se afeitaba).

NATURALEZA E HISTORIA DEL PROBLEMA:

Carlos Bermúdez, hombre de 35 años de edad Niega en todo momento padecer enfermedad, considera injustificado el internamiento. Solo reconoce mayor actividad de lo habitual (incremento del gasto y frecuencia de visitas a clubes de prostitución).Insulta, desafía y amenaza. Es Intransigente, radical, desconfiado, crítico y tiene problemas en la convivencia. Tiene baja tolerancia a la frustración, necesidad de afecto y es reservado. Irascibilidad e irritabilidad, mala tolerancia a la imposición de límites. Actitudes agresivas con el entorno familiar, laboral, clubes, etc. Alcohólico, Drogadicto y Promiscuo.

PROCEDIMIENTOS:

Se realiza entrevista, se realizan pruebas de personalidad Test de Rorschach y MMPI,

OBSERVACIONES COMPORTAMENTALES:

El paciente llega a la consulta de forma involuntaria y con alteraciones en su comportamiento. Durante la consulta fue poco colaborador y negó la mayor parte del tiempo poseer cualquier tipo de enfermedad. Manifiesta  rasgos narcisistas y además  celos con el hermano, señal de  una autoestima no estructurada

FUNCIONAMIENTO COGNITIVO:

Pensamiento ideo fugitivo. Distendido. Ideación megalomaníaca parcialmente estructurada. Juicio, realidad y razonamiento no conservados.

FUNCIONAMIENTO EMOCIONAL:

Hace referencia a sentimientos de infelicidad, no controla su vida, lamenta la perdida de pareja, le gustaría dar fin a la clase de persona que es y poder ser un individuo más tranquilo, conformista, equilibrado y no vicioso.

IMPRESIONES Y RECOMENDACIONES:

Intervenir la sintomatología depresiva y  el déficit en el control de los impulsos, para aminorar el  abuso de sustancias, mediante técnicas de autocontrol. Pero se debe partir por la  aceptación que el señor Carlos Bermúdez debe hacer de su enfermedad.

RECOMENDACIONES:  

Paciente  con Trastorno limite de la personalidad con características antisociales y esquizotipicas, al cual se le dará tratamiento psicológico con la Psicoterapia Analítico- Funcional (PAF) se fundamenta en el análisis y moldeamiento del comportamiento verbal del paciente en tiempo real durante las sesiones de intervención. En este caso, la relación terapéutica se considera un modelo de relación interpersonal a generalizar a la vida diaria del cliente. La PAF ofrece un análisis conductual de la relación tera-peuta-paciente y de su importancia en el proceso clínico, así como un marco teórico para el análisis de los efectos sinérgicos derivados de su combinación con terapias cognitivas o cognitivo-conductuales tradicionales. Por otro lado, la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) aborda los trastornos del comportamiento y las emociones enfatizando el análisis de la evitación de eventos privados aversivos (por ejemplo, evitación  experiencial) como función de una pluralidad de comportamientos de topografía «psicopatológica». Estos procesos pueden verse coadyuvados por el seguimiento de reglas verbales relativas al control estricto de emociones y cogniciones. La ACT ofrece varias herramientas clínicas para desmontar los procesos de evitación y de seguimiento de reglas asociados al problema del paciente. Finalmente, ambos modelos son analizados en términos de su continuidad teórica con el análisis funcional del comportamiento y el análisis de conductas tradicionales.

 

 Firma del Psicólogo: Lisbeth Carrascal Rivas - Isabel Cristina Ospina - Beatriz Isleña Villegas - Doris Margoth Palacios - Claudia Patricia Espitia

INTRODUCCION

 

Anamnesis

Nombre: Carlos Bermúdez

Edad: 35 años Sexo: Masculino Estado Civil: Soltero

Lugar de Origen: Bogotá (D.C.)

Lugar de Residencia: Cra 8 # 13-89 Pereira (Risaralda)

Estudios Realizados: Primaria, Bachillerato y tres años de Derecho. Situación Laboral y Socio-económica:

Empleado

Seguridad Social: Nueva E.P.S. Religión: Católico

Fecha de Entrevista: 12 de Diciembre de 2.005

Motivo de Consulta

 Ingresa de forma urgente e involuntaria por alteraciones del comportamiento. Una amiga lo encuentra agresivo y están preocupados por ello.

Refiere que es el hijo de Dios, revelación divina (mientras se afeitaba). Se menciona derroche y problemas judiciales.

Enfermedad Actual

 

C.B.: Niega en todo momento padecer enfermedad, considera injustificado el internamiento. Solo reconoce mayor actividad de lo habitual (incremento del gasto y frecuencia de visitas a clubes de prostitución).Insulta, desafía y amenaza. 

C.B.: Es Intransigente, radical, desconfiado, crítico y tiene problemas en la convivencia. Tiene baja tolerancia a la frustración, necesidad de afecto y es reservado. rascibilidad e irritabilidad, mala tolerancia a la imposición de límites. Con actitudes agresivas, con el entorno familiar, laboral, clubes, etc. Alcohólico, Drogadicto y Promiscuo.

El padre describe la enfermedad de su hijo diciendo que: “ha dejado el alcohol, pero se ha metido en otras adicciones…..(cannabis, prostitutas, etc..)

 

Antecedentes Personales Periodo Del Desarrollo Historia Prenatal y Perinatal:

Embarazo deseado y planeado. Parto con sufrimiento fetal. Nació en un ambiente normal.

 

Infancia y Adolescencia

 Tuvo una infancia feliz.

Buen rendimiento académico, hasta la secundaria.

En la adolescencia comenzó a tener un carácter difícil y a desconfiar de los demás, sin ningún motivo aparente.

Tuvo mucha rivalidad con su hermano menor.

 

Edad Adulta

Al entrar a la universidad, tuvo épocas de inasistencias irresponsables a clases. Abandona estudios en tercer año de derecho.

Labora como empleado en departamento de archivo en una entidad pública.

 Tiene  constantes  ausencias  en  su  trabajo  y  dificultad  para  relacionarse  con  sus compañeros de oficina.

 Se menciona tres relaciones de pareja, de cierta duración(3-6 años). Rupturas decididas por ellas y tras las cuales pasa periodos de tristeza y marcado retraimiento.

 Motivadas  por  problemas  en  la  convivencia  (sobre  todo  la  segunda    y  tercera,  por consumo de tóxicos).

Tiende a minimizar el impacto emocional de las rupturas y de forma reiterada habla de las mujeres de manera irrespetuosa, desconsiderada y soez; colocándose en una posición de superioridad y dominio sobre ellas.

No tiene amigos y le ha costado trabajo adaptarse a la ciudad en donde vive.

 

Antecedentes Mórbidos Personales

 

Accidente de tráfico con TCE (trauma craneoencefálico, con secuelas). Fumador de 20 cigarrillos diarios.

Consumo de alcohol desde adolescencia, que se incrementa al entrar a la universidad. Consumo habitual de haschis y de cannabis, paralelo al alcohol.

El argumenta que ha probado todas las drogas que existen, por  probarlas. Ceguera ojo izquierdo, por lesión en el nervio óptico.

Contacto con psiquiatra privado en el 2.005.

Características depresivas, después del accidente, de las rupturas de relaciones de pareja y por la soledad que siente en la ciudad donde reside.

 

Antecedentes Familiares

 Dos primos hermanos gemelos con Esquizofrenia.

 

Exploración Psicopatológica

 Consciente, orientado, colaborador parcial. Aspecto adecuado.

Ansiedad flotante-intensa. Hipertonía objetiva. Irritabilidad. Humor expansivo y prodigalidad. Pensamiento ideofugitivo. Distendido.

Ideación megalomaniaca parcialmente estructurada. Juicio, realidad y razonamiento no conservados.

Sin conciencia de enfermedad. Rasgos narcisistas.

 C.B.: Argumenta que él tuvo una Revelación Divina; en donde sintió una especie de iluminación. Por lo tanto, él se considera la reencarnación de Cristo y deberá juzgar a todos cuando llegue el fin del mundo.

 Se debe aclarar, que dos o tres días antes de que fuera internado, había consumido haschis.

Reconoce sentimientos de celos por su hermano. Se considera la oveja negra de la familia.

 

Escritos (dos meses antes del ingreso):

 C.B. hace referencia a sentimientos de infelicidad, no controlar su vida, lamenta la perdida de pareja, le gustaría dar fin a la clase de persona que es y poder ser un individuo más tranquilo, conformista, equilibrado y no vicioso.

 

 

 

 

 

 

INTRODUCCION

 

 

 

Después de aplicar la entrevista clínica y conocer el motivo de consulta del señor Carlos Bermúdez, encontramos que el consultante presenta alteraciones en el comportamiento  ya sea  trastorno mental por accidente o enfermedad física o trastorno por consumo de alcohol o drogas. Inicialmente podemos pensar que se trata de un Trastorno ezquizotípico o paranoide  de la personalidad, para lo cual debemos continuar con el proceso de intervención aplicando  pruebas que nos aclaren el diagnóstico y con los cuales nos introduciremos en  la estructura  psíquica de Carlos;  podremos investigar también, los puntos de fijación con respecto a sus adicciones: cannabis, hachis, cigarrillo, alcohol y prostitutas, con la intención de generar alternativas de tratamiento, lo cual favorecerá su salud mental, sus relaciones sociales y su bienestar en general.

 

En el caso de Carlos Bermudez notamos que tuvo una infancia estable. 

En la adolescencia es claro que influyó un factor muy importante que lo llevó a tener cambios en el comportamiento pudo ser fruto del accidente que tuvo (aunque no dice la edad que tenia Carlos cuando sufrió el accidente) o pudo ser por un suceso importante en la adolescencia que lo desborda o impulsa a tener los cambios en su comportamiento y a vivir con las adicciones presentadas.

Como lo menciona el escrito pudo heredar la patología de esquizofrenia. 

 

Tras conocer el caso de Carlos Bermúdez podemos notar que el paciente presenta síntomas de alteración en el comportamiento cuyas causas no se han podido demostrar, si fue por el accidente que tuvo o ya sea por el consumo de drogas y alcohol. Podemos notar a simple vista también que es perdida de la memoria a largo plazo, podemos notar su cambio también por el consumo de cannabis y la adicción a las prostitutas. Para ello podemos realizar un tratamiento desde un punto de vista genérico donde le ayude a tratar sus adicciones y generar un ámbito razonable en la salud mental del paciente.

 

Para la evaluación psicológica de Carlos Bermúdez aplicaremos el test Rorschach. Este test evalúa distintos aspectos de la personalidad normal y patológica.  

También se aplicará el  MMPI que tiene como propósito evaluar los principales patrones de personalidad y trastornos emocionales.

Se realizará una consulta privada que tendrá una duración de 60 minutos y cabe resaltar que Carlos necesitará un acompañamiento familiar. Este es muy importante para lograr los objetivos propuestos.

 

Carlos asistirá a consulta los días lunes, miércoles y viernes a la 1:00 p.m.

 

Esperamos que este trabajo sea de su total comprensión.